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1.ご注文の商品をご記入ください。

―――――――商品名――――――― ―――商品単価――― ――注文個数――

1

1
           
         個

2

2
           
         個

3

3
           
         個  


2.お支払い方法(ご希望のご決済の方法をお選び下さい。

 □ 代金引換   □銀行振込   □郵便振替   □NP後払い決済   


3.配送時間帯のご希望がある場合はご指定下さい。

 □ 指定なし   □ 午前(9:00〜12:00)  □ 午後(12:00〜17:00) 
 
 □ 夕方(17:00〜19:00)   □ 夜間(19:00〜21:00頃)


4.お客様(ご注文者)の情報をご記入下さい。

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5.商品お届け先が上記と異なる場合のみご記入下さい。

お届け先のお名前
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ふりがな
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郵便番号
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ご住所
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電話番号
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6.通信欄(その他、ご希望などございましたらお知らせ下さい。)





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